건강보험 본인부담상한제 적용방법 알아보기

우리가 실비를 가입한 후 실비를 청구했을때 보게 되는 안내문 중 본인부담상한제에 대한 설명이 있습니다. 실비보험에 가입하신 분들이라면 많이 들어보셨을 제도에 대해서 오늘은 소개해드리려고 합니다. 바로 건강보험 본인부담상한제입니다. 

 

건강보험 본인부담상한제

 

본인부담상한제

 

이 정책에 대해 말씀드리자면 경제적인 능력보다 과도한 의료비가 필요할 때 경제적 부담을 덜어주기 위한 정책으로 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 의료기관과 약국에서 사용한 금액이 개인별로 정해진 본인 부담금 상한액보다 초과한 경우에 환급해 주는 제도입니다. 모든 의료비가 포함되는 것은 아니며 비급여와 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 2~3인실의 상급병실 입원료, 추나요법, 상급병원 경증질환 외래 초진 재진 본인부담금, 장애인 보장구, 출산비 등은 제외됩니다. 

 

2025년 본인부담 상한액

 

2025년 본인부담 상한액은 2024년에 비해 인상되었습니다. 요양병원에 120일을 초과하여 입원할 경우를 먼저 안내해드리겠습니다. 1분위 141만원, 2~3분위 178만원, 4~5분위 240만원, 6~7분위 396만원, 8분위 569만원, 9분위 684만원, 10분위 1074만원입니다. 그밖의 경우는 1분위 89만원, 2~3분위 110만원, 4~5분위 170만원, 6~7분위 320만원, 8분위 437만원, 9분위 525만원, 10분위 826만원입니다. 분위는 의료보험료로 구분이 되며 올해 환급되는 금액은 2024년에 사용한 병원비입니다. 

 

적용방법 사전급여

 

건강보험 본인부담상한제의 적용방법 중 사전급여에 대해 안내해드리겠습니다. 같은 요양기관이나 병원에서 진료를 받고 발생한 당해 연도의 본인일부 부담금 총액이 10분위 금액 2025년 기준으로 826만원을 넘는 경우에는 환자가 826만원까지만 부담하고 넘는 금액은 병원이나 의원에서 공단으로 청구하는 방식을 말합니다. 사전 적용의 경우 당해에 A병원에서 B병원으로 이동해도 A병원 사용금액이 포함되지는 않습니다. 사전 급여 적용은 병원 원무과로 문의하셔야 합니다. 

 

 

적용방법 사후급여

 

다음으로 사후급여에 대해 안내해드리겠습니다. 당해연도에 환자가 여러 군데의 약국을 포함한 병원이나 의원에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음해 8월말 경에 최종 합산하여 보험료 구간에 따른 본인부담상한액을 넘게 되면 그 넘는 금액을 환자에게 환급해주는 방식을 말합니다. 다시 말해서 일단은 환자가 부담을 하고 다음해에 환급을 받게 되는 것을 말합니다. 매년 8월말경에 정기 심사를 통해 금액이 환급되고 그 이전에도 지사마다 비정기 심사를 통해 환급되기도 합니다. 

 

신청방법

 

건강보험 본인부담상한제 신청방법을 안내해드리겠습니다. 매년 8월 말 경에 공단에서 본인부담금상한액 초과금 지급대상자에게 지급신청서가 포함된 안내문이 발송된 후 신청가능합니다. 온라인 신청은 국민건강보험공단 홈페이지 The건강보험 앱을 통해 가능합니다. 오프라인 신청은 먼저 본인명의 계좌의 경우 고객센터 1577-1000 또는 관할 지사로 유선 신청이 가능합니다. 방문, 팩스, 우편으로 본인부담상한액 초과금 지급신청서를 지사로 제출하여 신청 가능합니다. 지급동의계좌신청서를 제출하는 경우 향후 본인부담상한액 초과금이 발생할 경우 별도 신청 없이 신청한 계좌로 자동지급이 가능합니다.